あなたは現在F-1ビサをお持ちですか？ はい いいえ

F-1ビサの取得を希望しますか? はい いいえ

I-20の発行を希望しますか? はい いいえ

あなたは他校からの転校生ですか?  はい  いいえ

その学校での最終出席日はいつですか? (転校希望者のみご記入ください)

年　 月 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ 月 日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 

個人情報

氏名: ふりがな:

性別： 男性  女性

郵便番号：

都道府県:

市区町村名： ふりがな：

ご住所(番地を含む)： ふりがな：

アパート､マンション名(部屋番号を含む）：
ふりがな：

メールアドレス：

電話番号:  

ファックス番号:  

生年月日：　年　 月 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ 月 日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 (I-20発行希望者のみご記入ください）

生まれた国: (I-20発行希望者のみご記入ください）

国籍: (I-20発行希望者のみご記入ください）

ご希望のコースについて

あなたの英語力を自己診断してください：
初級  中級  中級～上級  上級

いつからInfinityで授業を開始したいですか?
セッションの最初から参加希望の方:　 セッション 2003年　1月　6日～　2月28日 2003年　3月 3日～　4月25日 2003年　5月 5日～　6月27日 2003年　6月30日～　8月22日 2003年　9月　1日～10月24日 2003年10月27日～12月19日
セッションの途中から参加希望の方､または1セッション未満のコース参加希望の方:
年　 月 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ 月 日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日　～　年　 月 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ 月 日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日　　

登録されたいコースをお選びください:　 コース HA (大学準備･総合英語コースとホームステイ) HB (集中英会話コースとホームステイ) HC (総合英語+英会話コースとホームステイ） HD (混合-アカデミックコースとホームステイ) HE （混合-カンバセ-ションコースとホームステイ）

コースの期間をお選びください: 期間 2週間 3週間 4週間 5週間 6週間 7週間 8週間 その他 　その他週間

ホームステイ

「はい｣と答えられた方は､アレルギー反応を起こすペットの種類は何ですか?
ペットの種類：

I-20速達郵送料金 (希望者のみ)　45ドル

ロサンゼルス空港送迎サービス (希望者のみ)  75ドル 

合計お支払い金額       ドル      

お支払い方法

国際小切手（インターナショナルマネーオーダー）

銀行振込 

アメリカの銀行発行の個人小切手（国内在住者のみ)

クレジットカード: ビサカード マスターカード 

カードの名義人:
カードの番号:
カードの期限: 年　 月 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ 月
カード裏面の署名用の空白に印刷されている番号：

ご質問やご要望のある方は､以下にご用件をご記入ください

*入学申し込みをされる前に､必ずキャンセルの条項をお読みください｡お申し込み後のコースのキャンセルにつきましては､全て当校のキャンセル規約に基づき手続きをさせていただきます｡