あなたは現在F-1ビサをお持ちですか？ はい いいえ

F-1ビサの取得を希望しますか? はい いいえ

I-20の発行を希望しますか? はい いいえ

あなたは他校からの転校生ですか?  はい  いいえ

その学校での最終出席日はいつですか? (転校希望者のみご記入ください)

年　 月 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ 月 日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 

個人情報

氏名: ふりがな:

性別： 男性  女性

郵便番号：

都道府県:

市区町村名： ふりがな：

ご住所(番地を含む)： ふりがな：

アパート､マンション名(部屋番号を含む）：
ふりがな：

メールアドレス：

電話番号:  

ファックス番号:  

生年月日：　年　 月 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ 月 日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 (I-20発行希望者のみご記入ください）

生まれた国: (I-20発行希望者のみご記入ください）

国籍: (I-20発行希望者のみご記入ください）

ご希望のコースについて

あなたの英語力を自己診断してください：
初級  中級  中級～上級  上級

コースをお選びください: コース DA1 (大学準備･総合英語コースと１ベッドルーム) DA2 (大学準備･総合英語コースと２ベッドルーム１名利用) DA3 （大学準備･総合英語コースと２ベッドルーム２名使用) DB1 (集中英会話コースと寮１ベッドルーム) DB2 (集中英会話コースと寮２ベッドルーム１名使用) DB3 （集中英会話コースと寮２ベッドルーム２名使用) DC1 （総合英語+英会話コースと寮1ベッドルーム) DC2 （総合英語+英会話コースと寮2ベッドルーム1名使用） DC3 （総合英語+英会話コースと寮2ベッドルーム2名使用） DD1 (混合-アカデミックコースと寮１ベッドルーム) DD2 (混合-アカデミックコースと寮２ベッドルーム1名使用) DD3 （混合-アカデミックコースと寮２ベッドルーム２名使用) DE1 (混合-カンバセ-ションコースと寮１ベッドルーム）) DE2 (混合-カンバセ-ションコースと寮２ベッドルーム１名使用) DE3 （混合-カンバセ-ションコースと寮２ベッドルーム２名使用）

寮滞在期間をお選びください: 期間 A (2003年10月23日～12月26日) B (2003年12月30日～2004年3月3日) C (2003年10月23日～2004年3月3日)

学校寮

I-20速達郵送料金 (希望者のみ)　45ドル

ロサンゼルス空港送迎サービス (希望者のみ)  75ドル 

合計お支払い金額       ドル      

お支払い方法

国際小切手（インターナショナルマネーオーダー）

銀行振込 

アメリカの銀行発行の個人小切手（国内在住者のみ)

クレジットカード: ビサカード マスターカード 

カードの名義人:
カードの番号:
カードの期限: 年　 月 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ 月
カード裏面の署名用の空白に印刷されている番号：                

ご質問やご要望のある方は､以下にご用件をご記入ください

*入学申し込みをされる前に､必ずキャンセルの条項をお読みください｡お申し込み後のコースのキャンセルにつきましては､全て当校のキャンセル規約に基づき手続きをさせていただきます｡